Donde empezó mi investigación
Hacer una férula a mano en Costa Rica
【Crónicas de Costa Rica #7】

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"Con una férula y un bastón, podría caminar dentro de la casa por sí sola. Pero no hay férula…"

30 de enero de 2014. Hablaba solo frente a una historia clínica en el pequeño consultorio de San Vito, a cuatro meses de empezar mi misión como voluntario JICA en Costa Rica.

Dada de alta sin férula

La paciente de aquel día tenía tres meses de evolución tras un ictus. Brunnstrom Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ, alteraciones sensoriales severas, marcha con asistencia moderada, sedestación independiente. En Japón, con una férula corta adecuada y un bastón, recuperar la marcha autónoma dentro de la casa habría sido una meta razonable en esta etapa.

Pero la cobertura pública en Costa Rica se limita a aproximadamente un mes de hospitalización aguda tras un ictus. Después, los pacientes regresan a casa — generalmente sin férula — sabiendo apenas cómo ir al baño con ayuda y unos pocos ejercicios para hacer en casa.

El bastón se conseguía en el pueblo. La férula era el problema. "Entonces tendré que hacerla yo mismo." Ahí empezó todo.

Buscando piezas por el pueblo

El diseño de referencia fue la férula corta simplificada del Dr. Iwata Haruyuki. En Japón, los materiales cuestan unos 2.000 yenes en cualquier ferretería. Traducir esa idea a materiales disponibles en un pueblo costarricense fue más difícil de lo previsto. Recorrí ferreterías, la trastienda médica de la farmacia, la tienda más parecida a un home center — ninguna tenía material para los soportes. Al final dibujé los planos y los encargué a un taller en otro pueblo. Costo aproximado: 8.000 yenes de mi bolsillo. Con el estipendio de voluntario, donde casi todo se va en alquiler y comida, fue un golpe importante.

Lo que me empujó a seguir era simple: sin férula, la marcha de esta paciente no empieza.

Terminada

El 11 de febrero de 2014 quedó lista la férula corta simplificada con soportes metálicos. Con ella puesta, la paciente caminó unos pasos, levantó la cara con expresión de sorpresa y dijo: "no me duele". El peso de los meses de ensayo y error se aligeró un poco.

📐 El desglose técnico — lista de piezas (soportes metálicos, suela de sandalia recortada, protector de codo de béisbol), costo de materiales y comparación de marcha descalza vs. con férula — se reúne en la pieza complementaria #12 "Cómo construí una férula corta simplificada en Costa Rica".

Las férulas donadas y la realidad de "solo SHB"

Unos seis meses después, en julio de 2014, la iniciativa japonesa "Llevar equipo de rehabilitación a países en desarrollo" hizo llegar al consultorio dos donaciones: una férula corta de plástico con soportes metálicos bilaterales y una férula corta con articulación Tamarack. Férulas que dormían en bodegas de hospitales japoneses encontraron camino hasta una paciente costarricense.

Mostrar las donaciones a colegas confirmó algo que venía notando hacía meses. La férula corta que se prescribe públicamente tras un ictus en Costa Rica es, en la práctica, la SHB (férula tipo cuerno de zapato, una pieza de plástico) como estándar. Las férulas con articulación de tobillo eran algo que casi no veía en el campo. No es que la variedad fuera "desconocida" — estructuralmente, la alternativa muchas veces no existía como opción. La SHB es sencilla de fabricar y económica, lo cual es razonable con presupuestos sanitarios ajustados. Pero hay pacientes para los que una férula articulada sería una mejor opción. ¿Cómo se cierra esa brecha?

Anoté entonces esta pregunta en mi cuaderno:

Cuando tantos pacientes no tienen ninguna férula, ¿está mal exigir mayor calidad en las que sí se prescriben?

Sistema, presupuesto, formación, prioridades del terreno — todo entrelazado. Diez años después, sigo sin tener una respuesta limpia.

La espera de 8 meses

En paralelo, la férula pública oficial de mi paciente avanzaba por el sistema: consulta → solicitud → fabricación en CENARE. La espera fue de ocho meses.

El 12 de septiembre de 2014 finalmente llegó. Hecha en el centro de rehabilitación más importante del país. Yo tenía expectativas. Lo que recibí fue, honestamente, "más sobria de lo que esperaba". Estructura cercana a una SHB, sin articulación de tobillo, con marcas visibles del trabajo manual — una férula sencilla y plana.

Aun así, en un país donde muchos pacientes ni siquiera saben que existe una férula pública gratuita, acompañar a una paciente con ictus desde la primera entrevista hasta la entrega del aparato fue una victoria real. Más adelante, ella habló en un grupo de mujeres de la comunidad sobre su propia vida, y le pedí que incluyera unas palabras sobre la rehabilitación y el sistema de férulas. Aquel día, sobre el escenario, se mantuvo en pie sobre sus dos piernas — con la férula puesta.

Lo que se puede hacer sin férula

Febrero de 2015. Vino otro paciente. Hemiparesia derecha, BRS Ⅱ-Ⅰ-Ⅱ, afasia motora. En Japón, el plan de manual habría sido férula larga descendiendo a férula corta, apuntando a marcha autónoma.

Para este paciente, conseguir una férula pública oficial simplemente no iba a suceder — edad, situación social, barreras de papeleo. En Costa Rica todas las casillas tienen que cuadrar antes de poder usar el sistema. Tuvimos que arrancar desde "sin férula".

JICA financió una rodillera y yo apoyé la articulación del tobillo con vendas elásticas, y empezamos el entrenamiento de marcha. La técnica de vendaje que practiqué siendo estudiante terminó dando frutos en una situación que nunca imaginé. No era el escenario ideal, pero como sustituto de la férula que no llegaba, funcionó.

Una sola férula puede cambiar todo el paisaje de la marcha de un paciente. Eso ya lo sabía desde mis años en hospitales japoneses. Lo que Costa Rica me enseñó fue la segunda mitad: donde falta la férula, todo el conocimiento, técnica y red humana alrededor de la férula se ponen a trabajar para llenar el hueco.

Las preguntas que quedan

Las preguntas con las que volví son las que sigo trabajando hoy:

• Dentro de un presupuesto sanitario limitado, ¿hasta dónde es razonable extender la variedad de férulas?
• ¿Cómo se aborda la concentración geográfica del personal técnico ortopédico y la brecha en formación?
• Cuando la paciente y la familia ni siquiera saben que la férula existe, ¿quién llega hasta ellas con información — y con el papeleo, los diagnósticos y los traslados de entrada al sistema?

Coinciden casi línea a línea con lo que después estudié en posgrado y que hoy sigo investigando en el ámbito de los productos de apoyo y la política de discapacidad. Por entonces no podía formularlas. Pero sentado en un consultorio pequeño en San Vito, dibujando el plano de unos soportes y recorriendo el pueblo en busca de piezas, creo que el contorno se estaba trazando.

Mi colega y la "Casa de Rehabilitación"

Cerca de un año después de mi llegada, una fisioterapeuta costarricense se incorporó al consultorio. Los diagnósticos y las conversaciones sobre férulas que llevaba solo, encontraron por fin con quién compartirse. "¿Cómo dejamos algo que siga funcionando cuando yo ya no esté?" — su presencia fue una parte enorme de la respuesta.

El letrero oficial del consultorio decía "Casa Atención a la Persona con Discapacidad", pero yo lo llamaba en el día a día "Casa de Rehabilitación". Sin que nadie lo decidiera, mi colega y los pacientes empezaron a usar el mismo nombre. Quizá el nombre real de un lugar lo decide lo que de hecho ocurre allí, no lo que dice el letrero — para mí, ese cambio sucedió en silencio, en algún punto de los días en que se construían las férulas.

En agosto de 2015 vino una pareja mayor del pueblo vecino. El esposo tenía nueve meses tras un ictus, la esposa estaba al límite de sus fuerzas. Con suficiente tiempo de rehabilitación, la férula adecuada y un bastón, él podría volver a caminar. Pero la fabricación de la férula necesitaba mínimo seis meses, la rehabilitación gratuita era casi inexistente y mi propia misión estaba por terminar. Las derivaciones llegaban con promesas vagas como "allá hay un PT excelente, todo va a salir bien". Les dejé papeleo: solicitud de silla nueva, expediente para iniciar la férula, derivación para rehabilitación en la capital, instrucciones para la esposa cuidadora, plan de práctica en casa. La próxima vez que llegaran a un servicio sería en un año, o dos.

Mi nota de aquel día sigue diciendo: todo llega demasiado tarde. Esa frase, garabateada en una historia clínica, es donde empieza mi investigación.

Han pasado más de diez años. Ahora trabajo en Japón, en investigación sobre productos de apoyo y política de discapacidad. Frente al escritorio, mirando datos, a veces vuelven con nitidez aquellas tardes recorriendo el pueblo en busca de piezas, el "no duele" callado de la paciente la primera vez que se puso la férula, las conversaciones con mi colega dentro del consultorio.

Aquellos días de "Casa de Rehabilitación" siguen sosteniendo, en silencio, las preguntas que hoy me hago.

Para profundizar en órtesis

Para entender SHB, AFO articuladas y diseños con soportes metálicos en su contexto clínico, el manual estándar japonés (coeditado por la Asociación Japonesa de Ortopedia y la Asociación Japonesa de Medicina de Rehabilitación) es el libro al que sigo volviendo.